archetype: Инициация антиретровирусной терапии при более высоких цифрах CD4+ снижает риск развития как инфекций

В медицинской литературе идет активная дискуссия о том, в какой время должно начинать антиретровирусную терапию (АРТ) ВИЧ инфицированных больных. Национальные и международные рекомендации берут во внимание такие факторы как ядовитость АРВ препаратов, их стоимость, снижение качества жизни ВИЧ инфицированных больных, вынужденных осуществлять препараты чуточку раз в день, а также риск развития лекарственной резистентности ВИЧ. На сегодняшний дата в большинстве развивающихся стран АРТ начинают при уровне CD4 клеток ≤200 кл/мкл, а в развитых – от 201 до 350 кл/мкл. Несмотря на актуальность проблемы, за последние 10 лет не было проведено ни одного рандомизированного исследования на эту тему. Следственно исключительно ценными являются данные подгруппы участников исследования SMART, не получавших АРТ до включения в проработка. В данной подгруппе больных произошла как бы симуляция рандомизированного исследования, сравнивающего исходы больных, начавших комбинированную АРТ (кАРТ) при уровне CD4 клеток > 350 и < 250 кл/мкл.
Методы и ход исследования.
SMART* – рандомизированное клиническое учитывание, в котором приняли участие 5472 ВИЧ инфицированных больных из 318 центров 33 стран таблица. Они были рандомизированы либо в группу непрерывной кАРТ (клика вирусной супрессии [ВС]), либо в группу плановых перерывов в кАРТ (тип экономии препаратов [ЭП]). В группе ЭП больные прерывали кАРТ в тот этап, иногда их уровень CD4+ лимфоцитов достигал 350 клеток. При уровне CD4+ клеток ≤ 250 клеток/мкл кАРТ возобновлялась. Клинические проявления прогрессирования ВИЧ инфекции/СПИДа считались показаниями к возобновлению кАРТ при любых уровнях CD4+. В группе ВС больные просто начинали АРТ при числе CD4 клеток равном 350 кл/мкл. В исследовании использовали обычную кАРТ, состоящую из 3–4 препаратов, выборка которых происходил по усмотрению лечащего врача.
В нынешний анализ вошли больные, которые до рандомизации не получали АРТ либо никогда в жизни, либо в движение ≥ 6 месяцев.
Основными конечными точками данного исследования были: оппортунистическая инфекция (ОП) и/или смерть от любой причины; не связанные со СПИДом серьезные неблагоприятные явления (болезни сердца, печени, почек и онкопатология) и композитная конечная точка, включающая все перечисленные исходы.
Результаты.
249 пациентов группы ВС и 228 пациентов группы ЭП не получали кАРТ на старт рандомизации. Из них никогда не получали АРТ в соответствии с 131 (53%) и 118 больных, а в течение последних 6 месяцев – соответственно 118 (52%) и 110 больных. Группы сравнения были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. Средний младых лет – около 40 лет, женщин – не более 20–22%, мужчин – гомосексуалистов – обапол 50%. Среднее исходное число CD4 клеток составило для обеих групп 447 кл/мкл, средняя вирусная нагрузка – 4,5 log10 копипй/мл, среднее наименьшее число CD4 в прошлом (надир) – 361 кл/мкл. Середний час наблюдения составил 18 месяцев. За это полоса была потеряна общение с 11 больными (7 – из группы ВС и 4 – из группы ЭП).
Больные обоих групп получали кАРТ целесообразно 18% и 89% времени наблюдения. В группе ЭП кАРТ назначалась по одной или нескольким из следующих причин: СD4 < 250 кл/мкл (56% больных), снижение процента CD4 до < 15% (41% больных), симптомы СПИДа (21%) и незапланированные причины (21%). Средний высота CD4 клеток на не уходите начала кАРТ составил в ЭП группе 236 кл/мкл. В группе тридцать СD4 на момент начала кАРТ было > 200 ул/мкл у 96% больных, 350–549 кл/мкл у 79% больных и ≥ 550 кл/мкл – у 21% больных.
Как ожидалось, ординар CD4 клеток и вирусная нагрузка находились соответственно в прямой и обратной зависимости от доли времени наблюдения, в линия которой больные получали кАРТ. Среднее число CD4 клеток было на 148 кл/мкл пониже в группе ЭП, чем в группе ВС. Доля больных с вирусной нагрузкой ≤ 400 кл/мкл была к 12 и 24 месяцам наблюдения согласно 10% и 25% в группе ЭП и 59% и 56% в группе ВС.
Умерли или перенесли эпизод ОП 15 больных группы ЭП несмотря на 5 больных группы ВС: отношение рисков [ОР] 3,5; 95% секретный интервал [ДИ] 1,3–9,6. Не более чем ОП отмечалась у уместно 11 и 4 больных (ОР 3,3), не связанные со СПИДом серьезные неблагоприятные события – у 12 и 2 больных (ОР 7,0). По композитной конечной точке, учитывающей все перечисленные выше клинические исходы, ОР при сравнении групп составило 4,2 (95% ДИ 1,7–10,4); для отроду не получавших АРТ – 4,6 (95% ДИ 1,0–22,2) и для получавших АРТ в прошлом – 3,7 (95% ДИ 1,2–11,2).
Исследователи отдельно проанализировали подгруппы больных, не имевших в прошлом Грязь-индикаторных заболеваний, и больных, не имевших серьезных сопутствующих заболеваний. Для сих подгрупп ОР в отношении композитной конечной точки составило целесообразно 6,0 (95% ДИ 1,7–20,8) и 7,5 (2,2–25,4) в пользу группы ВС.
Трое пациентов из группы ЭП и 24 пациента из группы ВС прервали АРТ по причине токсичности препаратов.
Выводы.
Исследователи пришли к выводу, что ритуал АРТ при уровне CD4 > 350 кл/мкл позволяет осязательно снизить риск развития как СПИД индикаторных, так и не связанных со СПИДом серьезных заболеваний. При этом риск не связанных со СПИДом заболеваний был у нелеченных больных даже выше, чем рискованность развития ОП. То есть отсутствие токсического воздействия препаратов не покрывало вредоносного воздействия прогрессирующей ВИЧ инфекции на органы и системы. Исследователи считают, что назрела необходимость организации серьезного рандомизированного исследования, способного точно оценить возможность и пользу инициации АРТ при CD4 ≥ 350 кл/мкл у больных хронической ВИЧ инфекцией.
Источник.
The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major Clinical Outcomes in Antiretroviral Therapy (ART)–Naive Participants and in Those Not Receiving ART at Baseline in the SMART Study. J Infect Dis. Apr 15, 2008;197:1133-44.